Selbstverschuldete Behandlungsbedürftigkeiten

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Ärztinnen wehren sich dagegen, Behandlungen, die PatientInnen aufgrund „eigenen Verschuldens“ in Anspruch nehmen, bei Krankenkassen zu melden. Als Argument bringen sie vor: solche Denunziationsfunktionen belasten das Arzt/Patient-Verhältnis. (Siehe dazu die Meldung im Privatisierungs-Wiki, Oktober 2007. )

Inhaltsverzeichnis 1 Lösungsideen 2 Verdachtsmomente 3 Selbstverantwortung 4 Statistik 5 DurchschnittspatientInnen und ihr Nutzen 6 Geld und Leib 7 Funktion und Emotion 8 Was tun? 9 Siehe auch

Lösungsideen

Was wäre zu tun, um das Prinzip der zuzahlungspflichtigen Selbstverschuldung umzusetzen, ohne das Arzt/Patient-Verhältnis zu belasten?

Versicherte mit Behandlungsbedürftigkeiten, die der Selbstverschuldung verdächtig sind, könnten von ÄrztInnen denunziert werden, die mit den Versicherten in keinem Arzt/Patient-Verhältnis stehen, die beispielsweise bei Krankenkassen oder „neutralen“ Institutionen angestellt sind oder in deren Auftrag handeln.

Natürlich wären Prüfungen zur Feststellung, ob eine Behandlungsbedürftigkeit selbstverschuldet ist oder nicht, freiwillig. Es besteht ja freie Krankenkassenwahl und die Erklärung der Bereitschaft zu solchen Prüfungen wäre Bestandteil eines Vertrages, den Versicherte freiwillig abschlössen. Ein Bonussystem als hübsches Mützchen draufgesetzt - schon ist die Nötigung verdeckt: niemand würde benachteiligt, nur selbstverantwortliches Verhalten belohnt.

Um das Selbstverschuldungsprinzip praktisch umzusetzen, könnten Versicherte auch verpflichtet werden, gegenüber Krankenkassen gesundheitliches Risikoverhalten anzugeben, damit ggf. Versicherungsleistungen vorenthalten werden können. Oder positiv gewendet: Die Versicherten bestätigen gegenüber den Krankenkassen in regelmäßigen Intervallen, dass sie NichtraucherInnen sind, nicht gepierst und tätowiert sind, Sport treiben, immer gesund essen, keine Anti-Falten-OPs machen etc. und erhalten dafür günstigere Tarife. Allerdings wären auch bei solchen Lösungen Überprüfungen letztlich unvermeidbar. Denn ohne Aussicht auf unfreiwillige Feststellung eines Vergehens gegen die Krankenkassen könnten Versicherte ungestraft wahrheitswidrig die für sie jeweils günstigsten Angaben machen.

Sollen nicht zum Beispiel alle Lungenkrebsfälle pauschal als selbstverschuldet eingestuft werden, so ist zu klären, ob eine Behandlungsbedürftigkeit selbstverschuldet ist oder nicht. Es besteht die Wahl, ob dieses Aufdecken durch Zwangsuntersuchungen oder durch Belastung des Arzt/Patient-Verhältnisses realisiert wird, in dessen Rahmen Untersuchungen sowieso anfallen - oder durch eine wie auch immer geartete Mischung von beidem. Das Plädoyer von ÄrztInnen, doch bitte nicht das Arzt/Patient-Verhältnis zu belasten, wäre - würde es nicht ergänzt durch eine generelle Ablehnung des Selbstverschuldungsprinzips - ein Plädoyer für ansonsten vermeidbare Zwangsuntersuchungen bei ÄrztInnen ohne Heilauftrag.

Verdachtsmomente

Betroffen von der Möglichkeit, zu Untersuchungen zwecks Feststellung von Selbstverschulden „vorgeladen“ zu werden, sind perspektivisch sämtliche PatientInnen mit Behandlungsbedürftigkeiten, die der Selbstverschuldung verdächtig sind - von Menschen mit Lungen- und Leberleiden über solche mit Hepatitis und Diabetis bis hin zu HeimwerkerInnen, die beim Wandpaneeletackern ein unerwünschtes Piercing erlitten.

Praktisch umsetzbar wäre das nur, wenn „brave“ PatientInnen bereit sind, sich als „verantwortungslose“ PatientInnen verdächtigen zu lassen und im Zweifelsfall nachzuweisen, dass sie „brav“ sind. Solche Bereitschaft setzt gewisse emotionale und politische Haltungen voraus. Unter anderem muss Institutionen das Recht zugestanden werden, vom Einzelnen verlangen zu dürfen, Verdächtsmomente auszuräumen. Diese Haltung spielt auch bei den Diskussionen um den „Überwachungsstaat“ eine Rolle. Potenziell ist sie dazu geeignet, den Rechtsstaat auszuhebeln.

Damit Verdächtigungen überhaupt möglich sind, muss es etwas geben, dessen ein Mensch verdächtigt werden kann. Um beispielsweise jemanden des illegalen Aufenthalts in einem Land verdächtigen zu können, muss ein Aufenthalt in einem Land illegalisiert sein. Um jemandem des Drogenmissbrauchs verdächtigen zu können, muss es einen Begriff des Drogenmissbrauchs geben und ein gesetzliches und/oder soziales Verbot. Das Selbstverschuldungsprinzip stellt etwas Neues her, dessen ein Mensch verdächtigt werden kann. Eine neue Verdächtigung in die Welt zu setzen, ist eine politische Aktion, die es wert wäre, als solche diskutiert zu werden. Das muss hier unterbleiben.

Neu am Selbstverschuldungsgedanken ist nicht die Idee, eine Person könne “selber Schuld“ sein, wenn es ihr gesundheitlich schlecht geht. Bisher war diese Idee jedoch eine Privatangelegenheit. Man hatte sie oder auch nicht. Andere haben sie geteilt oder auch nicht. Entsprechend privat waren die Konsequenzen für Betroffene. Eine häufige Konsequenz war bisher wohl ein mitleidloses: „Das geschieht dir ganz recht!“ - unter Umständen begleitet von entsprechend miesen Umgangsformen, die von denen, die sie pflegten, jeweils privat zu verantworten waren und sich daher meist in Grenzen hielten.

Bezüglich des legitimierbaren Bestrafungsumfangs bei selbstverschuldeten Gesundheitsproblemen hat es in den letzten Jahren eine Ausdehnung gegeben. Ein gesundheitlich schlechter Zustand, Schmerz und Leid, galten bis vor einiger Zeit gemeinhin als Genug der Strafe für ungesundes Verhalten. In dem Maße, in dem medizinische Hilfe auf ihren Charakter als zu finanzierende Dienstleistung in den medialen Blick geriet, verloren Schmerz und Leid als Strafmaß an Bedeutung. Ausgleichsweise müssen Restriktionen bei der Inanspruchnahme der Dienstleistungen hinzukommen, damit ein „Das geschieht dir ganz recht!“ zu vollumfänglicher Wahrheit gelangt.

Als gesetzliches Prinzip wird der Selbstverschuldungsgedanke der Privatsphäre enthoben. Bloß zu meinen, eine Person sei “selber Schuld“, genügt nicht mehr. Die Schuldigkeit ist nachprüfbar festzustellen, soll Bestrafung zu rechtfertigen sein. Persönliche Verantwortlichkeiten für die Durchführung dieser Bestrafungen entfallen, wodurch deren Gewaltpotenzial entgrenzt wird. Jemanden mies zu behandeln, ist eine Sache. Kranke durch Geldforderungen in finanzielle Schwierigkeiten zu bringen oder gleich gar nicht zu behandeln, wäre persönlich kaum verantwortbar.

Bei Zuzahlungen infolge von Selbstverschulden ist selten von Bestrafungen die Rede. Die Geldforderungen anderer erscheinen ganz allgemein als Folge persönlichen Tuns bzw. Unterlassens, sobald das soziale Konstrukt, welches ermöglicht, dass ein Tun bzw. Unterlassen Geldforderungen legitimiert, nicht hinterfragt wird. Diejenigen, die heute die Einführung des Selbstverschuldungsprinzips in der Gesundheitsversorgung betreiben oder bejahen, werden entsprechend keine persönliche Verantwortung für die Schwierigkeiten übernehmen, die sie anderen Menschen über jene Schwierigkeiten hinaus bereiten werden, die das Leben bei ungesundem Verhalten in Form von Schmerz und Leid von allein zu bieten hat. - Nebenbei bemerkt geht es darum, nur solchen Menschen Schwierigkeiten zu bereiten, die zu arm sind, um Verstöße gegen gesundheitliche Anforderungen aus eigener Tasche finanzieren zu können. Auch dafür tragen BefürworterInnen des Selbstverschuldungsprinzips natürlich keine Verantwortung.

Wenn ÄrztInnen Widerstände äußern, hängt dies u.a. mit einer noch unvollständigen strukturellen Entsorgung persönlicher Verantwortlichkeiten in dieser Frage zusammen. Man wird Lösungen finden, um diesen Mangel zu beheben. Die Ärztin – Zeitschrift des Deutschen Ärztinnenbundes e.V. vom September 2006 fordert sie regelrecht ein: die geplante Leistungseinschränkung bei „selbstverschuldeter Behandlungsbedürftigkeit“ [ist] kritisch zu begleiten ... hier sollten nicht die ÄrztInnen Entscheidungen treffen müssen!

Schwieriger als moralische Bedenken werden jene Probleme auszuräumen sein, die Verdächtigungen gewöhnlich nach sich ziehen: offiziell nicht vorgesehene Aktivitäten Verdächtiger zwecks Ausräumung von Verdachtsmomenten. Weshalb zum Beispiel nicht unter Betäubung ein misslungenes Tattoo oder eine misslungene Schönheits-OP so entfernen lassen, dass es nach einer Verbrennung aussieht, wenn andernfalls keine Aussicht auf Finanzierung einer Hauttransplantation besteht?
Je nachdem, um was es geht, könnte sich außer der Krankenkassen-Kontrollarztfunktion ein weiteres neues ärztliches Geschäft ohne Heilauftrag entwickeln: die Vorbereitung von PatientInnen auf offizielle ÄrztInnen-Besuche bzw. Zwangsuntersuchungen bei ärztlichen Bütteln der Krankenversicherungen. Die Geschehnisse um Abtreibungsverbote sollten hinlänglich klar gemacht haben, wozu Verweigerungen kassenärztlicher Leistungen selbstverantwortungslose Menschen verführen können.

Selbstverantwortung

Schuldfähigkeit setzt Freiheit voraus. Frei sind Menschen höchstens in ihrer Freizeit. Daher ist es nur konsequent, Selbstverschuldungsmöglichkeiten ausschließlich im Freizeitverhalten anzusiedeln. Abhängig Beschäftigte übernehmen während der Arbeitszeiten keine Verantwortung für Sinn und Zweck ihres Tuns. Wollten sie es, müssten sie mehr Kontrolle über ihre Arbeit übernehmen als KapitalbesitzerInnen lieb ist. So kommt es zum Beispiel, dass am Ende Kinder für die Tätigkeiten von LebensmitteldesignerInnen, von VerpackungsdesignerInnen und Werbeleuten, von FließbandarbeiterInnen, LastwagenfahrerInnen und VerkäuferInnen die Verantwortung übernehmen.

Selbstverantwortung resultiert daraus, dass Menschen andere beeinflussen, ohne dafür Verantwortung zu übernehmen. Umgekehrt: Selbstverantwortung realisiert sich ausschließlich im Modus der Einsamkeit. Sobald andere Menschen ins Spiel kommen, vermischen sich Verantwortlichkeit und Selbstverantwortlichkeit in einem Konglomerat, aus dem sich Selbstverantwortlichkeit nicht mehr herausfiltern lässt. Wann stellen zum Beispiel ein misslungener Selbsttötungsversuch oder eine Drogensucht selbstverschuldete Behandlungsbedürftigkeiten dar und wann nicht?

Selbstverschulden liegt insofern vor, als andere Menschen auf eine Handlung oder ein Unterlassen keinen entscheidenden Einfluss ausübten. Zur Durchsetzung des Selbstverschuldungsprinzips in der Gesundheitsversorgung müssen den Menschen von anderen unbeeinflusste Handlungen unterstellt werden. Zugleich aber wird die Durchsetzung des Selbstverschuldungsprinzips damit begründet, dass dieses von anderen unbeeinflusste Handeln bzw. Unterlassen andere beeinflusst: es geht ja darum, dass anderen der Aufwand zur Behebung selbstverschuldeter Behandlungsbedürftigkeiten nicht aufgebürdet werden darf.

Wenn man sich das als Kette vorstellt:

soziale Beziehungen -- Behandlungsbedürftigkeit -- soziale Beziehungen 

wird eine Unterbrechung vorgenommen zwischen

soziale Beziehungen -- Behandlungsbedürftigkeit

während die Verbindung

Behandlungsbedürftigkeit -- soziale Beziehungen

intakt gehalten wird.
An der Bruchstelle beginnt die Selbstverantwortung.

So gesehen befreit das Selbstverschuldungsprinzip die soziale Gemeinschaft aus Veranwortlichkeiten gegenüber den Einzelnen unter Aufrechterhaltung der (oder Erzeugung von) Verantwortlichkeiten der Einzelnen gegenüber der sozialen Gemeinschaft. Man könnte dies eine Privatisierung der Behandlungsbedürftigkeit nennen.

Statistik

Trotz der Eingrenzung der Selbstverschuldungsfähigkeit auf den Freizeitbereich sind den Möglichkeiten der Selbstverschuldung kaum Grenzen gesetzt. Je mehr vermeidbare Faktoren entdeckt werden, die gesundheitliche Risiken erhöhen, desto mehr Nicht-Unterlassungen führen zu selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeiten. Je mehr anwendbare Faktoren entdeckt werden, die gesundheitliche Risiken verringern, desto mehr Unterlassungen führen zu selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeiten. Wer hätte das gedacht? Wissenschaftlicher Erkenntnisgewinn als Schuldproduktionsmaschine. - Unter „vermeidbar“ und „anwendbar“ fallen natürlich nur solche Faktoren, die mit den herrschenden Besitzverhältnissen kompatibel sind. Wer würde etwa so weit gehen wollen, berufsbedingte Behandlungsbedürftigkeiten bei abhängig Beschäftigten als deren Selbstverschulden zu werten? Dabei sind die Leute doch selber schuld, wenn sie keine gesünderen Arbeitsbedingungen erkämpfen.

Im Prinzip eignen sich sämtliche für Krankenkassen kostengünstig manipulierbare Bioparameter dazu, Selbstverschulden zu konstruieren. Als Beispiel sei die Dickleibigkeit genannt. Es gibt eine Studie, nach der „übergewichtige“ Bauarbeiter eine geringere Sterblichkeit aufweisen als „normalgewichtige“ (siehe Dicke Bauarbeiter leben länger). Da jedoch Bauarbeiter in der Statistik untergehen, empfehlen mediale Gesundheitskampagnen und vielleicht sogar ÄrztInnen Bauarbeitern bei Überschreiten der BMI-Industrienorm wie allen anderen Gewichtsabnahmen - vielleicht schon bald mit finanziellem Nachdruck. Was auf Bauarbeiter zutrifft, mag auch für Putzfrauen gelten, für körperlich Arbeitende allgemein. Ein Interesse, feiner gegliederte Studien zur Ermittlung jeweiliger statistisch optimaler BMIs zu finanzieren, besteht nur hin und wieder. Je nach Datenlage verwandelt sich unbewusstes gesundes Verhalten in bewusstes Selbstverschulden oder auch nicht.

Im Wesentlichen fußt der Selbstverschuldungsgedanke - wie auch der um sich greifende Gedanke gesundheitlicher Vorsorge - auf folgendes Vorgehen: Wir machen eine Statistik, so dass die individuellen Lebensumstände der Menschen als Zufallsrauschen herausgemittelt werden. Dann entnehmen wir der Statistik Daten für gesundheitlich optimale Lebensweisen und pschophysische Konstitutionen. Als Nächstes wenden wir die von individuellen Lebensumständen gesäuberten Daten auf die Individuen an, als lebten diese nicht unter je einzigartigen Lebensumständen, und erklären alle, die diesen Daten nicht gerecht werden, obwohl sie ihnen gerecht werden könnten, zu unverantwortlichen GesundheitsbanausInnen.

Individuelle Unterschiedlichkeiten zu entfernen, ist die Funktion von Statistiken. Daher können statistische Daten grundsätzlich nicht auf Individuen zurück bezogen werden - auch nicht, wenn es sich beispielsweise um eine Statistik handelt, die nur Daten von Bauarbeitern enthält. Für einzelne Bauarbeiter mag Schlankheit durchaus gesünder sein als Dickheit. Niemand weiß, auf welchen Bauarbeiter was zutreffen könnte.

Dies Nichtwissen besteht grundsätzlich. Dasselbe Individuum hat nämlich nicht zwei verschiedene Leben - eines etwa als Dicker und eines als Schlanker. Es gibt keine Möglichkeit nachzuweisen, ob eine Person dadurch, dass sie diätisch oder therapeutisch dünner gemacht wird, bessere gesundheitliche Aussichten erhält, als sie hätte, wenn sie sorglos dick hätte bleiben dürfen. Man glaubt dies zu wissen, weil man so tut als handele es sich um eine x-liebige Person oder einen x-beliebigen Bauarbeiter. Für x-beliebige Personen bzw. Bauarbeiter mag gelten: Bei Einhaltung dieser oder jener BMI-Grenzwerte bestehen bessere gesundheitliche Aussichten. Für konkrete Menschen gilt dies nicht. Glücklicherweise lassen sich die meisten Bauarbeiter nicht so leicht ins Bockshorn jagen. Für Kinder dagegen ergeben sich aus der gegenwärtig grassierenden Danone-gesponserten BMI-Propaganda existenzielle Gefahren (siehe z.B. Über den Zusammenhang von Magersucht und "Gesundheitsaufklärung", zu Danone: Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter).

Der Selbstverschuldungsgedanke macht glauben, es ginge um individuelle Fragen. Tatsächlich verneint er die Individualität. Ob durch selbstverschuldete Behandlungsbedürftigkeiten vermeidbare Kosten entstehen oder andere Behandlungsbedürftigkeiten vermieden werden, ist auf individueller Ebene nicht nachprüfbar - auch in Extremfällen nicht.

Beispielsweise ist nicht feststellbar, ob eine konkrete Person, die sozusagen als „erste Wahl“ zur Raucherin geworden wäre, Rauchen aber aufgrund einer Willensentscheidung unterlässt, nun durch diese Unterlassung den Krankenkassen Ausgaben erspart oder ob sie gerade durch die willentliche Wahl der „zweiten Wahl“, des NichtraucherInnendaseins, ihre Kostenansprüche gegenüber Krankenkassen erhöht. Der Eindruck der Feststellbarkeit entsteht, weil ein nichtrauchender Raucher Otto mit einem Mehmet identisch gesetzt wird, für den die Option zu rauchen niemals bestand. Feststellbar wäre allein, dass für Menschenmengen gilt: NichtraucherInnen verursachen im Vergleich zu RaucherInnen weniger Krankenkassenausgaben.

DurchschnittspatientInnen und ihr Nutzen

Was im letzten Abschnitt umständlich auseinandergepult wurde, ist in anderen als gesundheitlichen Zusammenhängen wohl den meisten LeserInnen dieses Textes selbstverständlich. Wer schließt etwa aus der (jetzt ausgedachten Tatsache), dass die EinwohnerInnen Husums durchschnittlich 1000 € Steuern pro Monat zahlen, dass Otto Müller, da er Einwohner Husums ist, 1000 € Steuern pro Monat zahlt? Wenn es irgendwie nicht auffällt, dass daraus, dass ein X wie beispielsweise ein BMI-Bereich oder Obst für viele Menschen gesund ist, nicht geschlossen werden kann, dass X deshalb für einen konkreten Menschen gesund sein muss, hat dies mit gesellschaftlichen Interessenkonstellationen und ideologischen Verblendungen zu tun.

Eine dieser Verblendungen besteht in der Annahme, Menschen funktionierten ähnlich wie Geräte. Zwar demonstriert die Unvermeidlichkeit, zur Gewinnung brauchbarer medizinischer Erkenntnisse auf statistische Erhebungen zurückgreifen zu müssen, das Gegenteil, doch deuten sowohl Laien als auch ExpertInnen statistische Zusammenhänge regelmäßig als Ursache-Wirkungs-Mechanismen. Täten sie das nicht, wäre der Unsinn, statistische Gesundheitsdaten auf Individuen zurückzubeziehen, so augenfällig wie etwa das Unterfangen, dem durchschnittlichen Steuerzahler Husums den Puls zu messen. Anders als beim durchschnittlichen Steuerzahler Husums besteht jedoch ein Interesse, dem durchschnittlichen Krankenversicherten den Puls zu messen. Liegt nämlich der Puls des Durchschnittsversicherten innerhalb statistisch ermittelter kostenoptimaler Grenzen, stimmen die Kassen der Krankenkassen - meistens auch dann, wenn bei Minderheiten in statistischen Randbereichen Standardpulse Gesundheitsrisiken erhöhen.

In mehreren Hinsichten zahlt sich der Glaube aus, es gebe einen Puls des Durchschnittsversicherten:

1. Man kann die Versicherten in Kampagnen dazu anhalten, statistisch ermittelte Toleranzbereiche an ihren Körpern zu realisieren, ohne dass den Versicherten aufstößt, dass man sie für finanzielle Zwecke funktionalisiert. Die meisten Versicherten glauben, sie täten etwas individuell für sich, wenn sie gesundheitliche Anforderungen erfüllen, bei deren Aufstellung individuelle Parameter herausgemittelt wurden. Bei vielen trifft dies zufällig auch zu, denn die Statistik spiegelt Mehrheitsverhältnisse wieder. Dieser Umstand gewährleistet in Kombination mit meist unreflektierten Verweigerungshaltungen gegenüber individuell unangemessenen Gesundheitsanforderungen - zumindestens bei Erwachsenen - weitgehend, dass Kampagnen zur Modifikation individueller Verhaltensweisen finanziell nicht nach hinten losgehen. Das Risiko finanziell unerwünschter Effekte steigt möglicherweise, wenn zur Durchsetzung gesundheitlicher Anforderungen der Druck auf die Einzelnen erhöht wird und dadurch mehr Menschen genötigt werden, gegen ihr Empfinden zu handeln.
2. Versicherte, die sich herumquälen müssen, um gesundheitliche Anforderungen zu erfüllen, haben eigentlich allen Grund zur Annahme, dass es für sie gesundheitlich unvorteilhaft ist, diese Anforderungen auf sich zu beziehen. Es ist nicht rational, Handlungen bzw. Unterlassungen auf instinktmäßiger Ebene den biologischen Sinn abzusprechen, bloß weil er von ExpertInnen nicht erforscht und bestätigt wurde. Rational wäre es, gerade deshalb, weil eine instinktmäßige Handlung bzw. Unterlassung erfolgt, einen biologischen Sinn zu vermuten und nach ihm zu suchen. Herrscht allerdings der Glaube, statistische Gesundheitsdaten seien auf Individuen anwendbar, wird die Bewertung dieser Daten anhand individueller Erfahrungen schwierig. Wer gesundheitliche Anforderungen nicht erfüllt, bekommt unter solchen Voraussetzungen eher Ängste und ein „schlechtes Gewissen“ als die Anwendbarkeit der Daten anzuzweifeln - und eignet sich, so im Selbstwertgefühl geschwächt, hervorragend als beugsames Objekt für Kostendämpfungsmaßnahmen.
3. Für Staat, Krankenkassen und Kapital entstehen weit reichende Regulationsmöglichkeiten. So ist der Zugriff auf die körperliche Integrität der Versicherten zum Zweck der Kostenersparnis u.a. deshalb diskutierbar geworden, weil statistisch abgesicherte Kenntnisse ökonomisierender GesundheitsexpertInnen mehr gelten als individuelle Empfindungen. Wohl alles, was messbar ist, gilt inzwischen im kassenversorgten Gesundheitsbereich mehr als etwas, das nicht messbar ist - nicht, weil es gesundheitlich wichtiger wäre, sondern weil es messbar ist. Eine Figur im Film Sin City drückte es ungefähr so aus: Wenn du erstmal jeden davon überzeugt hast, dass er seinen eigenen Gefühlen nicht trauen kann, hast du die Welt bei den Eiern. - Oder auch bei deren Produkten. Was außer eine geeignete technische Infrastruktur und eine kleine Fernsehkampagne fehlt noch, um Eltern dazu zu bewegen, Neugeborenen Gesundheitsüberwachungs-Chips implantieren zu lassen?
4. Die Identifizierung konkreter Menschen mit statistischen Durchschnittsmenschen erleichtert die Einführung kostengünstiger Fließbandverfahren in der Gesundheitsversorgung. Abschaffungen unterschiedlicher Behandlungsweisen zugunsten standardisierter Behandlungspfade lassen sich als Qualitätssicherung kommunizieren und Fallpauschalen als qualitätsneutrale Abrechnungsmethode.

Geld und Leib

Die Rationalität der Anwendung statistischen Zahlenmaterials auf Individuen entspricht ebenso wie der Begriff der selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeit der Rationalität des Geldes. X-beliebige 10 € sind tat-sächlich 10 €. Wer 10 € mit 10 € für austauschbar hält, macht keinen Fehler. Eine Krankenkasse oder ein Bundesgesundheitsministerium, die Otto und Mehmet für austauschbar halten, machen ebenfalls keinen Fehler.

Die Frage ist, weshalb konkrete Menschen es hinnehmen, in Gesundheitsfragen auf austauschbare Objekte reduziert zu werden, oder sogar von sich selbst glauben, x-Beliebige zu sein.

Selbstverschuldete Behandlungsbedürftigkeiten enthalten die Botschaft: „Du kannst auch anders. Du bist frei.“ Freiheit zugesprochen zu bekommen, ist natürlich was Feines. Die hier zugesprochene Art Freiheit ist mit der Akzeptanz der eigenen Austauschbarkeit verknüpft. Frei handeln kann ein Individuum insoweit als seine Handlungen nicht durch äußere Bedingungen verursacht oder aufgenötigt sind. Wie bereits angedeutet, ist dazu zunächst seine soziale Isolierung nötig. Ein Individuum, das über seine Sozialbeziehungen hinaus gegenüber seinem persönlichen psychischen und physischen Bedingungszusammenhang frei handeln soll bzw. will bzw. zu können meint, muss sich vom eigenen Körper als äußerliche Bedingung distanzieren. In die so entstehende Lücke zwischen Selbst und Leib setzt sich das Expertentum. Was ohne Körper von einem Individuum übrig bleibt, ist nicht mehr als ein ausdehnungsloser Punkt. Der ist selbstredend austauschbar und so gut oder schlecht wie jeder andere, x-beliebig.

Ideengeschichtlich folgt die Entleiblichung der Individuen aus dem Dilemma zwischen bürgerlichem Freiheitsgedanken und bürgerlicher Rationalität. Ersterer setzt Unabhängigkeit voraus; letztere ist bestrebt, in möglichst allen menschlichen Aspekten objektive Abhängigkeiten nachzuweisen. Praktisch folgt die Entleiblichung aus einem Bedürfnis nach Freiheit, das die realen gesellschaftlichen Verhältnisse permanent zugleich wachhalten und enttäuschen. Das Individuum geht sozusagen ins Exil der Virtualität, um seinem Anspruch auf Freiheit gerecht werden zu können. Dieser Rückzug lässt sich u.a. mitverfolgen an der zunehmenden Verbreitung psychischer und physischer Selbstmanipulationstechniken und auch am Tod. Beim Hirntod gilt nur das Gehirn als Teil des Individuums, während die anderen Organe nicht dazu gehören - im Wortsinn austauschbar sind. Schon länger ist im Gespräch, den Tod bereits bei Ausfall spezieller Gehirnareale zu erklären. Immer weniger Körper muss tot sein, damit ein Individuum als tot gelten darf. Wenn es so weiter geht, stirbt das Individuum bald bei komplett lebendigem Körper. Der Tod des Individuums wäre dann nicht mehr messbar - was nur konsequent wäre, denn Messbarkeit und De-Individualisierung bedingen einander. Wir würden zu Untoten, oder man könnte auch sagen: zu Humankapital.

Wohl nicht zufällig ging das Geld den Weg voran. Vom Goldkörper gelöst und nurmehr ein elektronischer Hauch, lassen sich Milliarden von Dollars und Euros mit Lichtgeschwindigkeit über den Globus jagen. Wie beim Geld ergeben sich aus der Entleiblichung der Individuen enorme wirtschaftliche Potenziale - nicht nur für die Transplantationsmedizin. Wenn einer Person durch ihr Sosein als Mensch keine Individualität zukommt bzw. die sozialen Beziehungen nicht mehr so beschaffen sind, dass sie Individualität stiften, dann ist Individualität nur noch als Ergebnis von Arbeit zu haben. Man arbeitet an sich selbst, konsumiert Dienstleistungen und Güter, um aus sich „etwas“ zu machen. Der Leib wird zum Gerät, das möglichst leistungsfähig sein soll und dazu noch etwas hermachen. Ein neuer medizinischer Aufgabenbereich wächst heran, in dem es um Gestaltung geht und nicht mehr bloß um Reparatur vorgefundener Gestalten. Insofern handelt es sich bei der im letzten Abschnitt erwähnten Verblendung, der Mensch funktioniere wie ein Gerät, weniger um einen Irrtum als um eine Vorwegnahme bereits heute aufscheinender Realitäten. Die Anwendung statistischer Daten auf Individuen ist Teil einer Praxis, die auf die Umwandlung der Menschen in Geräte abzielt und die in der Manufaktur ihren Ausgang nahm.

In der Bestimmung, daß der Arbeiter zum Produkt seiner Arbeit als einem fremden Gegenstand sich verhält, liegen alle diese Konsequenzen. ... je mehr der Arbeiter sich ausarbeitet, um so mächtiger wird die fremde, gegenständliche Welt, die er sich gegenüber schafft, um so ärmer wird er selbst, seine innere Welt, um so weniger gehört ihm zu eigen. (Karl Marx, Pariser Manuskriptfragmente des Jahres 1844)

Funktion und Emotion

Selbstverschuldete Behandlungsbedürftigkeiten erfüllen im Wesentlichen zwei Funktionen.

1. Sie transformieren privates, bislang weitgehend unreguliertes Verhalten in von ExpertInnen regulierbares Verhalten. Der Regelmechanismus verfügt über zwei Hebel an den einzelnen Menschen: die Selbstregulation, die den Einzelnen als Bestätigung ihrer Freiheit erscheint, und den Zwang, der den Einzelnen optimalerweise aufgrund der Annahme eigenen Verschuldens als gerechtfertigt erscheint.
2. Sie minimieren das Risiko von Widerständen gegen den weiteren Abbau gesetzlicher Krankenversicherungsleistungen. Das kann man sich so vorstellen: Ein Abbau von Leistungen, der sich generell auf alle Versicherten bezieht, lässt sich nur bis zu der Grenze durchsetzen, an der existenzielle Bedürfnisse betroffen sind. Diese Grenze lässt sich verschieben, indem man vom Abbau nicht sämtliche, sondern nur einen Teil der Versicherten betroffen sein lässt. Ohne weitere Maßnahmen wäre diese Methode allerdings mit einem hohen Widerstandsrisiko verbunden. Diejenigen, die die Leistungen erhalten, müssten sich als unberechtigterweise bevorzugt empfinden und die anderen als unberechtigterweise benachteiligt. Daher formuliert man Anforderungen, die als vernünftig und einhaltbar gelten und zur Inanspruchnahme der Leistungen berechtigen. Jene, die die Leistungen erhalten, können sich dann als „anständig“ empfinden und diejenigen, die diese Leistungen trotz Nichterfüllung der Anforderungen erhalten, als „unanständig“. Aus dem Vorhaben, gesetzliche Krankenversicherungsleistungen abzubauen, wird geradezu ein Bedürfnis nach „gerechteren“ Zuteilungen dieser Leistungen.

Um nicht zu unterstellen, dass sich Menschen wie Marionetten steuern lassen, ist davon auszugehen, dass Menschen das Konzept der selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeit annehmen, weil es ihnen individuell nützt.

Einer der Nutzen besteht darin, sich als frei empfinden zu können. Was man früher „einfach so“ unterlassen bzw. gemacht hat, nichtrauchen oder Sport treiben etwa, erhält die Weihe bewussten, selbstverantwortlichen Tuns. Als extra Bonbon wird die Möglichkeit gereicht, sich gegenüber GesundheitsversagerInnen als etwas Besseres fühlen zu können.

Die über die Anwendung statistischer Daten auf die eigene Person praktizierte Distanzierung vom eigenen Leib verleiht nicht eine illusionäre Freiheit. Sie verleiht die einzig mögliche Form der Freiheit, wenn man in einer Zwangsjacke steckt. Zugleich bietet die Einpassung in herrschende Körper- und Verhaltensnormen echte Vorteile hinsichtlich der Handlungsfreiheit in dieser Gesellschaft.

Auf politischer Ebene ermöglicht das Konzept der selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeit die Aufrechterhaltung eines Selbstbildes als verantwortlicher Mensch bei Akzeptanz der herrschenden Politik des Sozialabbaus - was konkret bedeutet, soziale Gewalt zu akzeptieren. Bevor Menschen politische Abweichungen wagen, indem sie den Abbau gesundheitlicher Versorgungsleistungen als solchen in Frage stellen, ergreifen sie mehrheitlich lieber die Chance, sich als „anständig“ und andere als „unanständig“ zu empfinden. Man hat es hier mit sozialemotionalen Präferenzen zu tun, gegen die es sich kaum anargumentieren lässt. Für SozialabbauerInnen wird die Sache dadurch leicht: man inszeniere einen medialen Mainstream, der Infragestellungen des Sozialabbaus als politische Abweichung erscheinen lässt und biete den Leuten bei Akzeptanz des Sozialabbaus eine psychische Streicheleinheit - und schon hat man die Mehrheit auf seiner Seite. Dieser Effekt trifft natürlich nur statistisch zu, nicht auf Einzelne, denen es frei steht, der Propaganda aufzusitzen oder auch nicht. Aber der statistische Effekt reicht praktisch aus, wenn es um Herrschaft über Menschenmassen geht - wie auch der Glaube an Durchschnittspulse, Durchschnittskörper und DurchschnittspatientInnen praktisch ausreicht, wenn es um die biologische Zurichtung von Menschenmassen geht.

Was tun?

Um das bisher Ausgeführte praktisch weiterzudenken:

• Körperliche und psychische Unterdrückung und Zwang finden an Orten statt, von denen viele auf den Karten politisch fortschrittlicher Zusammenschlüsse nicht verzeichnet sind. Konkrete Diskriminierungen durch Etablierung selbstverschuldeter Behandlungsbedürftigkeiten, durch Bonusregelungen bei Krankenkassen, durch regierungsgestützte „Gesundheits“-Kampagnen, durch Mobbing fördernden Sportunterricht etc. wären zu politisieren und zu bekämpfen. In diesen Bereichen - nicht nur in Portemonnaies - fallen allgemeingesellschaftliche mit individuellen Fragen unmittelbar zusammen.
• Ein Sinn von Großdemos, populären politkulturellen Aktivitäten und themenbezogenen Großbündnissen besteht darin, dass die Infragestellung herrschender Politik weniger als politische Abweichung vom Mainstream empfunden und damit - statistisch gesehen - denkbarer wird.
• Soziale Beziehungen, die Individualität stiften, sind politisch essenziell. Mit dem Zerfall solcher Beziehungen unter den herrschen Produktionsverhältnissen zerfällt die bürgerliche Demokratie und beginnt ein biofaschistisches Regime. Entsprechend wichtig ist es, hier etwas zu machen, das den Zerfall der alten Sozialbeziehungen in freien Assoziationen auffängt.
• Im Positiven wie im Negativen lässt sich Gewerkschaftsarbeit im Gesundheitswesen nicht auf rein tarifliche Fragen beschränken. Verlören gewerkschaftliche Aktivitäten im Gesundheitswesen ihre Spezifik gegenüber gewerkschaftlichen Aktivitäten in Nicht-Gesundheitsbereichen, so würde der Taylorisierung der Gesundheitsversorgung und der Verdinglichung der Menschen Vorschub geleistet. Kollektive Selbstbilder von GesundheitsarbeiterInnen, die etwa denen von AutomobilarbeiterInnen glichen, würden -zugespitzt formuliert- PatientInnen ideologisch als Werkstoffe zurückspiegeln (-- die ärmeren PatientInnen, während die reicheren bei immer konsequenter werdender räumlicher und längerfristig auch funktionaler und berufsbezogener Trennung vom "Fließbandbetrieb" weiterhin die Option hätten, Pflegekräfte als Dienstpersonal zu behandeln). Noch ist im Gesundheitsbereich die Entfremdung der ArbeiterInnen von ihrem "Arbeitsprodukt" nicht in ähnlicher Weise verwirklicht wie in der Industrie. Die Auswirkungen einer solchen Entwicklung wären ein Horror. Es ist enorm wichtig, gewerkschaftliche Anliegen im Gesundheitswesen stets mit qualititativen Anliegen zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung zu verbinden und die Zusammenarbeit mit der PatientInnenseite zu suchen.

Siehe auch

• Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention - vorgelegt von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN im Februar 2005 (in §5 wird die individuelle Lebensführung der BürgerInnen zum Gegenstand einer gesetzlichen Regelung gemacht)
• Gesundheitsreform: Der unterbelichtete Punkt
• Stellungnahme der Sächsischen Landesärztekammer zur Meldepflicht für Ärzte bei "selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeiten" 13.3.08
• Mittelweg