Grundlagen der Schulmedizin: Ganzheit und Statistik

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Inhaltsverzeichnis

1 Ganzheit
2 Statistik
3 Einige Konsequenzen für die Medizin
4 Siehe auch

Ganzheit

Stelle dir vor, du machst einen Farbklecks auf das Bild.
Verändert dein Farbklecks das Bild nur in der Gegend, auf der der Farbklecks sitzt, oder verändert sich das Bild als Ganzes?

Stelle dir vor, das Bild sei lebendig, und du machst einen Farbklecks auf das Bild.
Das Bild wird irgendwie darauf reagieren. Vielleicht erzeugt es an der gegenüberliegenden Ecke ebenfalls einen Farbklecks, um seine Ausgewogenheit wiederherzustellen. Vielleicht verändert es in irgendeiner Bildgegend die Farbkomposition, um die Dynamik, die dein Farbklecks erzeugt, in einer bestimmen Richtung zu interpretieren. Vielleicht verändert das Bild auch überhaupt nichts, denn es könnte gerade dein Farbklecks sein, der eine Dysharmonie aufhebt, unter der das Bild zuvor litt.

Wie das Bild auf deinen Farbklecks reagiert, hängt von der Gesamtbeschaffenheit des Bildes ab, von seinen vergangenen und gegenwärtigen Umweltbedingungen und von seinen aktuellen Fähigkeiten, die manche Reaktionen nahe legen, andere unwahrscheinlich werden lassen. Dasselbe Bild könnte morgen anders auf deinen Farbklecks reagieren als heute. Wie das Bild auf deinen Farbklecks reagieren wird, lässt sich daher nicht allein aus der Art und Position deines Farbkleckses bestimmen.

Um zuverlässig vorauszusagen, wie das Bild auf deinen Farbklecks reagiert, müsstest du alles über das Bild, seine Umwelt und seine Fähigkeiten wissen. Sogar, wenn es prinzipiell möglich wäre, das erforderliche Wissen zu sammeln und geeignet auszuwerten: da die Sammlung und Auswertung des Wissens Zeit in Anspruch nimmt, könntest du lediglich Voraussagen treffen, die sich auf das Bild beziehen, wie es einmal gewesen ist. Ein lebendiges Bild ist in permanenter Wandlung begriffen. Um seine Reaktion auf deinen Farbklecks vorauszusagen, müsstest du nicht nur alles über deinen Farbklecks, das Bild, seine Umwelt und seine Fähigkeiten und die Wechselwirkungen dieser Komponenten wissen - du müsstes dies alles auch sofort wissen.

Stelle dir vor, du machst auf verschiedene Bilder exakt denselben Farbklecks an exakt derselben Position, etwa genau in der geometrischen Mitte des Bildes. Kein Bild wird gleich auf deinen Farbklecks reagieren. Nicht dein Farbklecks als singuläre Gegebenheit hat spezifizierbare Folgen, sondern dein Farbklecks im Zusammenhang mit dem Bild, auf das er trifft, und der Umwelt, in die er trifft, hat spezifizierbare Folgen. Allerdings nur theoretisch spezifizierbare Folgen. Farbklecks, Bild und Umwelt bilden ein hyperkomplexes, in stetiger Wandlung begriffenes System, das mit Kausalbegriffen nicht zu erfassen ist. Außer Ursache/Wirkungs-Relationen kommen in diesem „Lebendbild“-System z.B. auch nichtkausale Erwartungs- und Bedeutungsrelationen zum Tragen.

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Statistik

Hier kommt die Statistik ins Spiel. Wenn es schon nicht möglich ist vorauszusagen, welche Folgen dein Farbklecks für ein Bild hat, so ist es immerhin möglich vorauszusagen, welche Folgen dein Farbklecks am Wahrscheinlichsten für die meisten Bilder hat.

MedizinerInnen - und nicht nur sie - sitzen diesbezüglich leicht einem Denkfehler auf. Sie halten die Aussage

„Die wahrscheinlichste Reaktion der meisten PatientInnen auf meine Behandlung ist X.“

für gleichbedeutend mit der Aussage

„Die wahrscheinlichste Reaktion dieses konkreten Patienten auf meine Behandlung ist X“.

Dem ist nicht so.

Während die erste Aussage statistisches Wissen wiedergibt, beruht die zweite Aussage auf qualitativem Wissen, das unabhängig vom statistischem Wissen generiert wird - auf Erfahrungswissen, medizinische Kenntnisse und auf Wissen um den konkreten Patienten.

Eine statistisch ermittelte wahrscheinlichste (oder auch unwahrscheinliche) Reaktion auf eine Behandlung bezieht sich nicht auf eine konkrete Person, sondern auf eine Person, die nicht wirklich existiert: eine Person ohne individuelle Besonderheiten. Erst dadurch, dass in der Statistik individuelle Besonderheiten verloren gehen, sich sozusagen als Rauschen gegeneinander aufheben, werden statistische Aussagen über wahrscheinlichste (oder auch unwahrscheinliche) Reaktionen auf Behandlungen möglich. Diese Aussagen sind nicht rückbeziehbar auf konkrete PatientInnen. Statistik ist eine Einbahnstraße: man schließt von Konkretem auf Allgemeines, aber man kann nicht von diesem Allgemeinen zurück auf das Konkrete schließen, denn die Erfassung des Allgemeinen setzt die Negation des Konkreten voraus.

Klarer wird dies vielleicht an einem Beispiel. Angenommen, die BürgerInnen eines Staates X zahlen durchschnittlich 700 € Steuern im Monat. Daraus lässt sich nicht schließen, dass Herr Meyer, der in einer Villa wohnt, und Frau Müller, die in einem Pappkarton wohnt, beide wahrscheinlich 700 € Steuern im Monat zahlen. Die Eigenschaft „zahlt durchschnittlich 700 € Steuern im Monat“ bezieht sich nicht auf konkrete Personen, sondern auf eine Durchschnittsperson, die nicht wirklich existiert. Wie wahrscheinlich es ist, dass eine konkrete Person 700 € Steuern im Monat zahlt, lässt sich erst unter Berücksichtigung der individuellen Besonderheiten der Person angeben. Die Abschätzung „Diese konkrete Person zahlt wahrscheinlich 700 € Steuern im Monat.“ kann unabhängig von der Aussage: „Die BürgerInnen eines Staates X zahlen durchschnittlich 700 € Steuern.“ gemacht werden. Um stichhaltig auszusagen: „Diese konkrete Person zahlt wahrscheinlich 700 € Steuern im Monat.“ muss man nicht wissen, dass die BürgerInnen des Landes durchschnittlich 700 € Steuern im Monat zahlen. Es genügt, die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Person und die Steuergesetze des Landes zu kennen. Fehlt diese Kenntnis, so hilft es zur Einschätzung des konkreten Falls auch nicht weiter, das durchschnittliche Steueraufkommen der BürgerInnen zu kennen.

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Einige Konsequenzen für die Medizin

1. Auf den Gesundheitszustand konkreter PatientInnen kann nur anhand der konkreten Person geschlossen werden. Dieser Schluss ist unabhängig von Referenzwerten aufgrund qualitativen Wissens zu ziehen. Referenzwerte können dabei als Anhaltspunkte dienen - nämlich dann, wenn qualitatives Wissen fehlt.

2. PatientInnen müssen mit dem Ziel behandelt werden, ihren individuellen Gesundheitszustand zu verbessern. PatientInnen dürfen nicht mit dem alleinigen Ziel behandelt werden, sie irgendwelchen Normbereichen aus Referenzwerten anzupassen, denn die Wahrscheinlichkeit, mit der die Entsprechung mit Normbereichen aus Referenzwerten bei den meisten zu einem besseren Gesundheitszustand führt, sagt nichts über die Wahrscheinlichkeit, mit der die Entsprechung mit Normbereichen aus Referenzwerten bei einer konkreten Patientin zu einem besseren Gesundheitszustand führt. Dieser Punkt hat weiter gehende Konsequenzen für den Begriff der Prophylaxe.

3. Die Folgen einer Behandlung für konkrete PatientInnen sind grundsätzlich nicht absehbar. Lediglich die wahrscheinlichen Folgen einer Behandlung für nicht-existierende DurchschnittspatientInnen sind absehbar. Daraus ergibt sich ein Problem der Veranwortlichkeit: MedizinerInnen wissen im konkreten Fall nur annähernd, was sie tun. Dieses Problem lässt sich jedoch teilweise lösen.

4. Das Bestreben, Behandlungen für verschiedene PatientInnen auch dann gleich zu gestalten, wenn keine lückenlosen Kausalketten bezüglich der Wirkungen der Behandlung angegeben werden können, ist nicht vereinbar mit einer guten Gesundheitsversorgung, denn es geht von der falschen und gefährlichen Voraussetzung aus, dieselbe Behandlung habe dieselben Folgen für verschiedene PatientInnen.

5. Je besser das qualitative Wissen um einen Patienten und dessen medizinischer Problematik, desto weniger wiederholbar wird ab einem gewissen Komplexitätsgrad des Falles (der nicht nur von der medizinischen Diagnose, sondern u.a. auch von der Individualität und den Lebensbedingungen der Patientin abhängt) die Behandlung und ihr Verlauf. Demgegenüber führen „Desease Management Programme“ und „Behandlungspfade“ entgegen der Verschiedenheit der PatientInnen zu einer Monokultur der Behandlungen. Sie fördern die Dominanz von Referenzwerten und Statistik gegenüber qualitativem Wissen und hemmen die Wissensentwicklung und Flexibilität der Praktizierenden. Effekt dieser Methoden: Referenzwerte und Statistiken dienen nicht mehr dazu, die Praxis zu verbessern, sondern die Praxis dient dazu, PatientInnen an Referenzwerte anzugleichen und die Statistik zu verbessern.

6. Der Umstand, dass die Folgen von Eingriffen an Menschen nur im Zusammenhang mit dem konkreten Menschen erfassbar sind, bedeutet, dass es beim Qualitätsmanagement im Gesundheitsbereich nicht um die Optimierung wiederholbarer Behandlungsverfahren gehen gehen kann. Dies ist ein grundsätzlicher Unterschied zum Qualitätsmanagement im Sachbereich. Die Folgen von Eingriffen an Sachen sind in Form durch singuläre Ereignisse in Gang gesetzter Kausalketten hinreichend analysierbar, so dass sich anhand des Endergebnisses Eingriffsprozesse optimieren lassen. Im Gesundheitsbereich führt eine Optimierung der Prozesse anhand des Endergebnisses notwendig zu Verschlechterungen der Behandlungen, weil die Behandelten verschieden sind. Statistisch werden dann gleichwohl Erfolge verzeichnet, praktisch kommt es zur suboptimalen Behandlung Einzelner und zu einer schleichenden Verschlechterung der Behandlung aller gemessen an dem, was möglich wäre. Darum muss es beim Qualitätsmanagement im Gesundheitsbereich um Optimierungen auf Ebenen gehen, die einer Verschiedenheit von Verfahren zu Grunde liegen können. Dies sind beispielsweise Optimierungen auf dem Gebiet der Formulierung und Einhaltung von Mindestanforderungen an die technische und Behandlungsqualität, Optimierungen auf dem Gebiet des Wissens und der kognitiven und emotionalen Flexibilität der Praktizierenden und Optimierungen auf dem Gebiet der Teamarbeit, deren Mängel PatientInnen zur Zeit ausgleichen, indem sie mit derselben Sache zu mehreren BehandlerInnen gehen.

Zwei Fragen markieren die praktische Grenze einer der Individualität der PatientInnen und der eigenen Verantwortlichkeit angemessenen Behandlung:

Muss ich, um eine Patientin anders zu behandeln als andere, einen Grund angeben?
Muss ich, um eine Patientin so zu behandeln wie andere auch, einen Grund angeben?

Sobald die erste Frage über die zweite Dominanz erlangt oder sobald auf die zweite Frage keine Antwort erwartet wird, kann man nicht mehr von einer angemessenen Behandlung sprechen.

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