Grundlagen der Schulmedizin: Evidenzbasierte Medizin
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Aufgrund der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin entschied der Gemeinsame Bundesausschuss, Gesprächspsychotherapie als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung auszuschließen. In seiner Mitteilung vom 25. April 2008 heißt es:
Gesprächspsychotherapie soll auch künftig nicht als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) angewandt werden können. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am Donnerstag beschlossen und damit eine entsprechende Entscheidung aus dem Jahr 2006 bekräftigt. ... Für die Prüfung der Gesprächspsychotherapie kamen zum ersten Mal die Kriterien der evidenzbasierten Medizin gemäß der Verfahrensordnung des G-BA zur Anwendung. Das Ergebnis - kein ausreichender Nutzenbeleg für die Gesprächspsychotherapie – war für Leistungserbringer, Kassen- und Patientenvertreter gleichermaßen überraschend. Um dem Einwand zu begegnen, dass die bereits in der GKV befindlichen Verfahren bisher nicht nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin geprüft wurden, hat der G-BA deshalb seine Absicht bekräftigt, auch diese - nämlich die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie und die Verhaltenstherapie - seinem gesetzlichen Auftrag entsprechend zu überprüfen. ...
Was ist evidenzbasierte Medizin?
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Definition der evidenzbasierten Medizin
Das Wort "Evidenz" im Zusammenhang mit dem Begriff "evidenzbasierte Medizin" kommt aus dem englischen "evidence" und ist in diesem Zusammenhang v.a. in der Bedeutung "Beweis, Beleg" gemeint.
Zur Definition der "evidenzbasierten Medizin" wird häufig Sackett at al. 1996 herangezogen:
Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care. By best available external clinical evidence we mean clinically relevant research ... into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. External clinical evidence both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer.
Übersetzt:
Evidenzbasierte Medizin ist die gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Anwendung aktuell zur Verfügung stehender Evidenzen bei Entscheidungen bezüglich der Behandlung individueller PatientInnen. Evidenzbasierte Medizin bedeutet praktisch, individuelle klinische Expertise mit den besten verfügbaren externen Evidenzen aus systematischer Forschung zu integrieren. Mit individueller klinischer Expertise ist gemeint: die Kenntnisse, Fähigkeiten und Beurteilungen, die individuelle KlinikerInnen durch ihre klinische Erfahrung und klinische Praxis erwerben. Wachsende Expertise äußert sich auf verschiedene Weise, doch wesentlich in einer effektiveren und effizienteren Diagnostik sowie in einer durchdachteren Identifizierung und einfühlsameren Berücksichtigung der Zwangslage, Rechte und Vorlieben individueller PatientInnen bei Entscheidungen bezüglich ihrer Behandlung. Mit besten verfügbaren externen Evidenzen ist gemeint: klinisch relevante Erforschung ... der Genauigkeit und Präzision diagnostischer Verfahren (einschließlich klinischer Untersuchungen), des Einflusses von Prognosemarkern und der Wirksamkeit und Sicherheit therapeutischer, rehabilitativer und präventiver Verfahren. Durch externe klinische Evidenzen werden sowohl zuvor akzeptierte diagnostische Verfahren und Behandlungen entkräftet als auch diese ersetzt durch neue, die machtvoller sind, akkurater, effizienter und sicherer.
- Effektivität: Leistungsfähigkeit in Bezug auf die Wirkung (Mittel A erzielt bessere Wirkungen als Mittel B).
In medizinischen Zusammenhängen bedeutet Effektivität | effectiveness: der erwünschte therapeutische Effekt wird erreicht. - Effizienz: Leistungsfähigkeit in Bezug auf die eingesetzten Ressourcen (Mittel A und Mittel B erzielen dieselbe Wirkung, doch hat Mittel B weniger Nebenwirkungen oder ist billiger etc. als Mittel A).
In medizinischen Zusammenhängen bedeutet Effizienz | efficacy: der therapeutische Effekt einer Maßnahme gilt als akzeptabel, d.h. mindestens als so gut wie andere gebräuchliche Maßnahmen. - Genauigkeit (accuracy): Grad der Übereinstimmung eines gemessenen oder errechneten Werts mit dem tatsächlichen Wert.
- Präzision: Grad der Übereinstimmung eines gemessenen oder errechneten Werts mit weiteren gemessenen oder errechneten Werten; Reproduzierbarkeit des Mess- bzw. Rechenergebnisses.
- Prognosemarker: molekulare Indikatoren im menschlichen Körper zur Schätzung der Wahrscheinlichkeit von Krankheiten / bestimmten Krankheitsverläufen.
Diskussion der Definition
Individuell
In der Definition taucht das Wort individual in folgenden Zusammenhängen auf:
- individual patients | individuelle PatientInnen
- individual clinical expertise | individuelle klinische Expertise
- individual clinicians | individuelle KlinikerInnen
Im Deutschen klingt es etwas schräg, "individuelle PatientInnen" zu sagen anstatt z.B. "einzelne PatientInnen". Es soll betont werden, dass es um PatientInnen als einzigartige Wesen geht, nicht nur um PatientInnen als einzelne Wesen.
Wirklich einzigartig, d.h. individuell, sind in der Definition jedoch lediglich klinische Expertisen und KlinikerInnnen.
Würde es bei der evidenzbasierten Medizin um PatientInnen als einzigartige Wesen gehen, so könnten keine Forschungsergebnisse von anderen PatientInnen auf sie übertragen werden. Evidenzen können bei der Diagnostik und Behandlung von Individuen hilfreich sein, doch stellen sie keine Belege oder Beweise bezüglich eines konkreten Individuums dar. Tatsächlich handelt es sich bei sämtlichen medizinischen Evidenzen um Wahrscheinlichkeitsaussagen. Seriöse KlinikerInnen werden das zugeben und dennoch größtmöglichen Nutzen aus den Evidenzen ziehen.
Die Übertragung von an Individuen gewonnenen Evidenzen auf ein anderes Individuum beinhaltet die Aufhebung der Individualität in der jeweiligen Frage. Evidenzbasierte Medizin kann daher nicht eine gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Anwendung von Evidenzen bei Entscheidungen bezüglich der Behandlung individueller PatientInnen sein. Evidenzbasierte Medizin kann höchstens eine gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Anwendung von Evidenzen bei Entscheidungen bezüglich der Behandlung von PatientInnen sein, wobei letztere unvermeidlich ent-individualisiert werden. Eine solche Ent-Individualisierung zu praktizieren, ist gewissenhaft und vernünftig, insoweit im Auge behalten wird, dass es sich um eine Ent-Individualisierung handelt. Die vorliegende Definition der evidenzbasierten Medizin aber ist nicht gewissenhaft und ist unvernünftig, weil sie genau diesen Aspekt verdeckt.
Gebrauch
In der Definition ist von compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences die Rede - übersetzt mit einfühlsame Berücksichtigung der Notlage, Rechte und Vorlieben individueller PatientInnen. -- Eine recht eigenartige Auflistung: Wie kann man sich in Rechte einfühlen?
Das Wort use ist mit Berücksichtigung nicht korrekt übersetzt, denn use steht in seinen verschiedenen Bedeutungen in Zusammenhang mit: Gebrauch von etwas machen, um einen Zweck zu erreichen. Treffender müsste daher übersetzt werden: einfühlsame Nutzung der Notlage, Rechte und Vorlieben individueller PatientInnen.
Es wird hier ein Unterschied deutlich, der die Beziehung von KlinikerInnen zu PatientInnen betrifft. Die Notlage etc. von jemanden zu berücksichtigen, beinhaltet irgendeine Form der Abwägung zwischen dem angestrebten Zweck und dem zu Berücksichtigenden. Darum geht es bei use aber nicht. Es geht darum, die Notlage etc. zur Erreichung des angestrebten Zwecks zu nutzen. Der Zweck, den der/die KlinikerIn setzt, gewinnt damit eine Priorität, die sich vom Standpunkt des/der PatientIn nicht in Frage stellen lässt. Legitimierbar wäre diese Priorisierung allein unter der Annahme, dass Zwecke, die PatientInnen erreichen wollen, stets mit den Zwecken, die KlinikerInnen erreichen wollen, kompatibel sind.
Evidenzbasierte Medizin setzt zwar voraus, dass PatientInnen mit den Zwecken, die KlinikerInnen setzen, übereinstimmen. Aber evidenzbasierte Medizin sagt dies nicht ausdrücklich. Das ausdrückliche Benennen dieser Voraussetzung stellt sie schon in Frage.
Zwecke wie möglichst schnell, möglichst wirkungsvoll usw. erscheinen in evidenzbasierter Medizin als gegeben und von niemandem gesetzt. Ihre soziale und individuelle, häufig auch ökonomische Genese kommt nicht vor. So ist es möglich, dass PatientInnen im Rahmen evidenzbasierter Medizin der Freiheit beraubt werden, die Zwecke bezüglich ihrer individuellen Befindlichkeiten selbst zu setzen, ohne dass dies als Entmündigung wahrgenommen wird. Die Phase der Verständigung über Zwecke, die in einer Gesellschaft von gleichen und freien BürgerInnen eigentlich Teil medizinischer Behandlung sein sollte, entfällt und wird ersetzt durch eine Phase, in der KlinikerInnen möglichst effektiv und effizient unter Nutzung der Notlage etc. Compliance im Patienten erwirken. Wo PatientInnen Zwecke setzen, die denen medizinischer Evidenzen widersprechen, wird dies selbst noch als Evidenz interpretiert - als Beleg von Fehlleistungen, die aus der "Notlage" oder anderen Momenten erklärt werden, regelmäßig solchen, die mangelnde Zurechnungsfähigkeit nahe legen. Die vorliegende Definition der evidenzbasierten Medizin ist eine politische Aktion, die sich als solche verleugnet.
Ungültig machen
Im Satz External clinical evidence both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer. | Durch externe klinische Evidenzen werden sowohl zuvor akzeptierte diagnostische Verfahren und Behandlungen entkräftet als auch diese ersetzt durch neue, die machtvoller sind, akkurater, effizienter und sicherer. werden in bezeichnender Weise Kategorien verwechselt.
Das Wort invalidate bedeutet: ungültig machen, entkräften. Ungültig machen oder entkräften aber lassen sich Forschungsergebnisse, Auffassungen, Ideen usw., nicht die Ereignisse oder Vorgänge selbst, auf die sich die Forschungsergebnisse, Auffassungen, Ideen usw. beziehen. Die Heilung einer Durchfallerkrankung vor 10 Jahren wird nicht dadurch ungültig oder entkräftet, dass es jetzt bessere Medikamente gibt, und auch nicht dadurch, dass die Erkrankungsursache falsch aufgefasst wurde.
Auf dieser Verwechslung von Wirklichkeit und Ideenwelt beruht der Glaube, klinische Evidenzen ließen sich auf individual patients beziehen. Klinische Evidenzen lassen sich auf die Vorstellungen beziehen, die man sich von individual patients macht, aber nicht auf die individual patients selbst. Zwischen beidem klafft eine Lücke - jene Lücke, die auch mit hervorragendster individueller Expertise ausgestattete KlinikerInnen bemerken sollten, wenn ihnen wider Erwarten PatientInnen wegsterben.
Wörtlich genommen besagt die vorliegende Definition der evidenzbasierten Medizin, dass Evidenzen Wirklichkeiten ungültig machen und ent-kräften. Das tun sie in der Tat. Man sieht es daran, dass evidenzbasierte Medizin alle Behandlungsmethoden aus der Wirklichkeit praktizierter Medizin drängt, deren Nutzen sich in der jeweils als gültig anerkannten Ideenwelt nicht darstellen lässt. Dazu gehören alle individuellen Momente und Variationen angewandter Behandlungsmethoden und individuelle Behandlungen sowieso. Effizienz und Effektivität bezogen auf einen Fall kann es in evidenzbasierter Medizin nicht geben, also kann es - so funktioniert diese Ideologie - auch in der Wirklichkeit Effizienz und Effektivität bezogen auf einen Fall nicht geben. Allgemein ist Individuelles in evidenzbasierter Medizin nicht darstellbar, weil Einzigartiges sich nicht reproduzieren lässt. Daher fällt dieser Art Medizin auch der Unterschied nicht auf zwischen individuellen PatientInnen und PatientInnenexemplaren.
Siehe auch
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